Alors que l'OMS parle de dérive culturelle quand le taux d'épisiotomies est supérieur à 20% , le taux d'épisiotomie en France s'élève à 60% environ et monte à plus de 70% pour les primipares.  Dans certaines maternités ce taux atteint 90% ! Il s'agit alors d'un acte de routine, pratiqué sans discernement et sans bénéfice médical prouvé.

 

La plupart du temps, les praticiens vous laissent entendre qu'il vaut mieux pratiquer une épisiotomie afin de préserver votre périnée. L'épisiotomie permettrait de prévenir :

- le risque d'une déchirure (couper pour éviter une déchirure : c'est assez paradoxal je trouve :  dans les 2 cas les muscles sont lésés et une suture est obligatoire... Si vous deviez "préserver" un habit, est ce que vous couperiez le tissu pour éviter qu'il  ne se déchire peut être - mais c'est pas sûr - spontanément ? )

- une incontinence urinaire ou fécale

- un prolapsus

Par ailleurs, l'épisiotomie permettrait d'accélérer l'extraction foetale  : passage plus large donc plus facile ; possibilité d'utiliser des instruments (ventouses, forceps) pour faciliter l'expulsion. Elle serait garante d'une cicatrisation rapide etc.

 

En réalité, les études scientifiques démontrent le contraire :

- d'une part aucune étude scientifique n'a pu prouver le bénéfices de l'épisiotomie en ce qui concerne les 3 indications majeures (prévention des déchirures / incontinences / prolapsus)

- d'autre part des études sérieuses ont montré que l'épisiotomie présente plus de risques que la déchirure spontanée

 

Henci Goer, Chapitre 14, Episiotomy. In Obstetrical Myths Versus Research Realities

 

Définition

 

L'épisiotomie est une incision du périnée pratiquée chez la femme enceinte : la peau, le tissu conjonctif et le muscle sont sectionnés. Il s'agit d'un acte chirurgical qui peut être pratiqué par les sages-femmes ou par les obstétriciens (si on prend en compte les accouchements non pathologiques uniquement, on observe par ailleurs que les sages-femmes pratiquent moins souvent cet acte que les médecins).

 

On distingue épisiotomie médio-latéale (incision vers le bas et sur le côté droit : la plus largement pratiquée en Europe) et épisiotomie médiane (incision directement vers le rectum).

 

 

Des bénéfices qu'on peut mettre en doute

 

Les déchirures

L'abandon de la pratique de l'épisiotomie prophylactique conduit naturellement à une augmentation des déchirures du premier et second degré. Certains concluent de ces éléments que l'épisiotomie préserve le périnée des risques de déchirures ... c'est oublier qu'une épisiotomie équivaut au minimum à une déchirure du 2nd degré et qu'elle augmente le risque de déchirures du 3è et 4è degré ! Plus grande qu'une déchirure spontanée, elle nécessite toujours une suture, entraîne des saignements beaucoup plus importants, et cicatrise moins bien.  Où se situe le bénéfice pour la femme enceinte ? Pourquoi pratiquer de façon systématique une épisiotomie alors qu'une déchirure reste hypothétique ? 

 

Les femmes ayant subi des épisiotomies médianes ont 50 fois plus de risque de déchirure grave  et les femmes ayant subi des épisiotomies médio-latérales ont 8 fois plus de risque de déchirure grave que les femmes sans épisiotomie. La pratique de l'épisiotomie dans un accouchement par forceps double le risque de déchirures graves.

2% des femmes ne subissant pas d'épisiotomie ont des déchirures du troisième ou quatrième degré, contre 15% en cas d'épisiotomie. 53% des femmes ne subissant pas d'épisiotomie ont un périnée intact.

Selon l'AFAR :

 

Les prolapsus

En empêchant les muscles du plancher pelvien de subir un étirement important, l'épisiotomie préserverait des incontinences urinaires et du prolapsus de l'utérus : mais l'épisiotomie étant pratiquée juste avant l'expulsion, les muscles ont déjà été étirés ... Si on voulait réellement préserver le plancher pelvien, il faudrait pratiquer l'épisiotomie avant l'engagement du bébé dans le vagin.

 

Les incontinences

L'épisiotomie ne réduit pas le risque d'incontinence urinaire (environ 3% des femmes souffrent encore d'incontinence urinaire 1 an après l'accouchement) et augmente le risque d'incontinence anale. La durée du travail, une gestion active du travail et l'épisiotomie sont les 3 principaux facteurs conduisant à une incontinence anale. 6% des femmes ayant subi une épisiotomie souffrent d'incontinence anale  après l'accouchement.

 

 

Des risques et des inconvénients réels

 

Douleurs

Ne vous étonnez si votre obstétricien vous recommande d'apporter une bouée dans votre valise de maternité : en cas d'épisiotomie, la station assise est très pénible les premiers jours. Mais la douleur post partum peut persister longtemps : points trop serrés, douleurs à la reprise des relations sexuelles avec votre conjoint.  Ainsi, de nombreuses femmes déclarent encore souffrir 2 à 3 semaines après l'accouchement.

 

Dyspareunie

80 % des femmes ayant subi une épisiotomie ont une reprise de rapports douloureux ; 41%  admettent que ces rapports sont toujours pénibles 3 mois après l'accouchement et 22% 6 mois après l'accouchement. Six mois après l'accouchement, 1/4 des primipares déclarent avoir des sensations sexuelles appauvries.

NB : lors d'une épisiotomie, on prend aussi le risque de sectionner des nerfs reliés au clitoris : d'où une moindre sensibilité sexuelle.

 

Problèmes de suture

Il peut arriver que des points de suture "lâchent" : il est alors nécessaire de reprendre la cicatrice en pratiquant un nouvel acte de chirurgie parfois considéré comme "esthétique" et donc taxé et pris en charge par la sécurité sociale comme tel ... La suture peut aussi être trop serrée (l'entrée du vagin se trouve rétrécie, d'où un inconfort pendant les relations sexuelles notamment).

 

Infections

Dès 1983 Thacker et Bauta ont mis en évidence que les infections de la cicatrice et les abcès s'élèvent de 0,5% à 3%. A noter que certaines infections rares (nécrotisation faciitis et clostridial myonecrosis) peuvent directement entraîner la mort de la patiente (cf Goer). Plus l'incision est importante plus ces risques augmentent ...

 

Risques d'hémorragies

L'accouchement par voie basse entraîne une déperdition sanguine évaluée à 400 ml. On parle d'hémorragie de la délivrance quand les déperditions sanguines sont supérieures à 500 ml (mais ce diagnostic repose essentiellement sur l'évaluation visuelle et la pesée  - d'où une forte marge d'erreur : de 30 à 50% en moyenne). On convient habituellement que la césarienne induit une déperdition sanguine évaluée à 1l en moyenne. Contrairement à ce qu'on pourrait croire, les pertes sanguines en cas d'épisiotomie sont plus importantes que les pertes sanguines en cas de césarienne; elles sont encore accrues en cas d'extraction instrumentale. Plusieurs explications possibles :

- les forceps conduisent souvent à des déchirures vaginales (d'où un risque accru d'hémorragie)

- le temps écoulé entre l'accouchement et la suture de l'épisiotomie (une épisiotomie est plus difficile à suturer qu'une césarienne et on attend parfois la délivrance avant de suturer l'épisiotomie).

 

Par ailleurs il apparaît que les déperditions sanguines en cas d'accouchement par voie basse avec épisiotomie sont souvent sous estimées : d'où une inadéquation entre la réaction de l'équipe médicale et l'importance de l'hémorragie (absence de mesures prises contre l'hémorragie ou bien mesures prises tardivement). Affolant quand on sait que la première cause de mortalité maternelle est précisément l'hémorragie post partum.

 

Des conséquences différentes suivant le type d'épisiotomie

- L'épisiotomie médiane est moins douloureuse, cicatrise mieux, et risque moins de causer une dyspareunie que l'épisiotomie médio-latérale. Elle cause aussi moins de pertes sanguines .... Elle est source reconnue de déchirures surajoutées du 3ème et 4ème degré, avec les effets secondaires afférents ; elle est aussi une cause avérée de troubles de la continence fécale. C'est le type d'épisiotomie le moins pratiqué en Europe.

- L'épisiotomie médio-latérale est donc plus douloureuse, cicatrise moins bien, augmente la dyspareunie et provoque des pertes sanguines plus importantes.

 

Autres risques de l'épisiotomie

- Hématomes

- Réaction inflammatoire et aggravation des hémorroïdes

- Douleur lors de l'incision ou/et de la suture. Il est encore fréquent que des épisiotomies soient recousues sans anesthésie, ceci incluant les cas de péridurale qui ne fonctionnent pas ou partiellement (1 sur 100 environ)

- Blessure psychologique ; sentiment de mutilation

 

 

Pourquoi laisser se déchirer spontanément ?

 

- Quand on coupe ... c'est coupé - définitivement. Ne pas couper, c'est laisser la possibilité soit que le périnée se déchire soit qu'il reste intact

- Les déchirures provoquent moins de déperditions sanguines

- Les déchirures sont souvent moins graves (déchirures du 1er et 2nd degré)

- Les déchirures suivent les fibres naturelles : la cicatrisation est donc plus facile que quand les fibres sont coupées  (d'ailleurs certains chirurgiens "déchirent" l'utérus lors d'une césarienne plutôt que de la couper ayant observé que celui-ci se remettait mieux en cas de déchirure)

 

 

Conduite à tenir en cas de déchirure

 

En cas de déchirure spontanée, il n'est pas toujours nécessaire de suturer la plaie. La plupart des déchirures cicatrisent en effet rapidement sans points de sutures. Par ailleurs qui dit point de suture dit anesthésie locale, corps étranger (donc gênant la cicatrisation), séparation éventuelle mère enfant à un moment crucial. Les points peuvent aussi tirer générant un inconfort supplémentaire.  Il faut éviter de sécher la cicatrice au sèche cheveu comme on le suggère parfois : risque de brûlure, endroit naturellement humide... L'urine étant acide, vous pouvez verser de l'eau sur votre cicatrice pendant que vous urinez : cela évitera toute sensation de brûlure.

 

 

L'épisiotomie à l'étranger

 

- Au Royaume Uni, le taux d'épisiotomie est passé de 62% en 1986 à 13% en 2001

- En Suède :  le taux d'épisiotomie est de 6%

- Aux USA, le taux d'épisiotomie est passé de 70% en 1983 à 19% en 2000

 

 

A domicile

 

Une étude de 1998 menée sur 1068 femmes ayant accouché à domicile révèle que :

- 69.6% des femmes avaient un périnée intact,

- 1.4% ont eu une épisiotomie,

- 28.9% avaient une déchirure du premier ou deuxième degré,

- 0.7% des déchirures du troisième ou quatrième degré.

Source : http://accoucherautrement.free.fr/Episiotomie.htm

Le taux national d'utilisation de la péridurale était de 4% en 1981 et d'environ 21% en 1989. Fin 1993, certains parlaient d'une moyenne de 30 voire 40%. Aujourd'hui ce chiffre atteint plus de 80% dans certains maternités.

 

En 1998, on estimait que 70.5% des femmes qui accouchent à l'hôpital bénéficient d'une analgésie : dont 58% de péridurale et 8.6% de rachianesthésie. Aujourd'hui on parle de 65% de péridurale, mais je suis persuadée que si on interrogeait les femmes enceintes, 90%  souhaiteraient bénéficier d'une péridurale pour leur accouchement.

 

La plupart des femmes n'imaginent pas accoucher sans péridurale et certaines n'imaginent pas non plus que la péridurale puisse leur être refusée au dernier moment : si le travail est déjà trop avancé à leur arrivée à l'hôpital, en cas de fièvre, d'infection, de traitement à l'aspirine ou bien si leurs analyses de sang ne sont pas bonnes - troubles de la coagulation. Il arrive aussi dans 10 à 25 % des cas que la péridurale échoue (latéralisation de l'analgésie - on a mal d'un côté mais pas de l'autre - ou bien inefficacité de la péridurale) : une possibilité à laquelle peu de femmes sont préparées. Pour ces femmes là d'ailleurs, l'accouchement risque d'être assez mal vécu : elles ne sont moralement pas prêtes à ce qui les attend, anxiété, manque de préparation à "vivre" les contractions, etc.

 

 

Même si le confort qu'apporte la péridurale n'est plus à démontrer (douleur atténuée ou inexistante, calme de la parturiente, possibilité d'intervenir très rapidement pour une césarienne ou des forceps, surveillance de la parturiente facilitée pour les équipes médicales) il s'agit d'un acte médical "banalisé", dont on oublie fréquemment qu'il comporte - comme tout acte médical - des risques.

 

Pour les primipares, des études scientifiques ont montré que le choix d'une péridurale réduisait les chances d'avoir un accouchement normal à moins de 50%.

 

Une étude menée en France entre 1991 et 1994 montre à quel point la péridurale influence le déroulement de l'accouchement :

 

Aujourd'hui peu de personnes se demandent dans quelle position accoucher : en effet à l'hôpital la tradition veut qu'on accouche allongée sur le dos : c'est la position gynécologique ou lithotomie ou décubitus dorsal.

 

C'est une position très pratique pour l'accoucheur qui peut se mettre face à vous, assis sur une chaise pour accueillir votre enfant.

 

Mais c'est aussi ... la position la moins physiologique pour accoucher : allongée sur le dos vous n'utilisez pas la gravité pour aider bébé à descendre, les contractions sont plus dures à supporter, la pression sur le périnée est plus forte (augmentant le risque de déchirures), l'ouverture du bassin est plus étroite ...

 

Selon le  Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français  :

 

 

Selon l'OMS :

 

Afin de faciliter le travail, il est en effet recommandé de rester mobile aussi longtemps que possible car cela facilite la descente de bébé : il n'y a pas UNE position à adopter mais des dizaines possibles. Le but n'est pas forcément de rechercher LA position dans laquelle on a le moins mal mais une position qui vous convienne. Suivant l'avancement du travail, une position qui vous était agréable il y a 5 mn peut devenir inconfortable. C'est normal : votre enfant progresse dans votre bassin. Changer de position vous permettra alors de mieux supporter les contractions et d'aider la progression de votre enfant. Par exemple quand le bébé s'engage au niveau des ischions, on observe souvent les femmes refermer leurs jambes : cette position resserre une partie du bassin mais permet d'ouvrir les ischions, par la suite, la femme  adoptera d'autres positions favorisant l'ouverture du bassin et refermant les ischions pour faciliter la descente de bébé.

 

A domicile ou dans une maison de naissance, vous pourrez bien sûr adopter la position que vous souhaitez. En milieu hospitalier, cela sera certainement plus difficile : à voir avec le praticien et en fonction des maternités - certaines proposent des solutions alternatives (baignoire, ballons, banc ou chaise percée, etc). Par contre, vous risquez d'être "obligée" d'adopter la position allongée sur le dos en cas de monitoring foetal ou de péridurale.

 

Voyez avec l'équipe qui vous encadre si vous pouvez bénéficier d'un monitoring par "intermittence" (c'est-à-dire quelques minutes toutes les X heures) ou bien si vous pouvez avoir une péridurale ambulatoire.  Même si cela vos est refusé, vous pouvez demander à "changer" de position : assise sur le lit plutôt qu'allongée, allongée sur le côté plutôt que sur le dos.

 

La position allongée sur le côté présente beaucoup d'avantages : en effet, pour le praticien il y a peu de différences entre vous examiner sur le dos ou le côté. Pour la parturiente, c'est une position très efficace pour la poussée, qui favorise l'ouverture du bassin et qui permet d'exercer moins de pression sur le périnée... Elle est très en vogue actuellement dans les maternités anglaises.  Dans une interview à Enfants Magazine en Août 2004  Dr Bernard Maria, chef du service de gynécologie - obstétrique à la maternité de Villeneuve Saint Georges déclarait :

Les maternités sont répertoriées et notées sur 20 ici : http://www.parents.fr/parent/grossesse/top-des-maternites

 Plus qu’un effet de mode, le portage est un mode de vie à part entière. Ainsi, à chacun sa façon de porter… Découvrez les différentes manières de porter bébé.

 

Au jour le jour…

Les enfants bouleversent notre vie. Ils chamboulent, chacun à leur manière, pas mal de choses sur leur passage et il est possible d'être parent et de vivre, non pas comme avant, mais sous un mode de relation qui permette de concilier les besoins et aspirations des parents et des enfants.

Un moyen de transport, un mode de vie 

En portant votre bébé sur le ventre, la hanche ou le dos, vous l'invitez à participer directement à vos activités. Les balades tout terrain sont accessibles, bébé blotti contre maman, papa, grand-père ou grande sœur… Vous voyagez parmi la foule sans encombre. La vie quotidienne est simplifiée; les grands et les petits sont plus détendus. Les bébés pleurent moins.

Les tout-petits aiment bouger, marcher, travailler avec vous, découvrir le monde tout en sentant votre chaleur, votre odeur, en entendant vos battements de cœur et votre voix. De ce fait, les bébés portés sont généralement plus calmes et plus éveillés. L'écharpe, le hamac porte-bébé, le Tonga, le porte-bébé asiatique... peut les accompagner lors de la sieste, ou lorsqu'ils sont gardés par une tierce personne. En votre absence, elle est un repère chaleureux.

Quelles traditions ?

En Occident, nous trouvons peu de traditions de portage à proprement parler, mais il en existe tout de même au pays de Galles et en Europe du Nord, ainsi que chez les gens du voyage.

Souvent, on mettait bien les enfants hors de portée des dangers (rats et autres prédateurs) en les couchant dans des berceaux ou en les accrochant au mur, emmaillotés. Mais "porter" rime depuis longtemps, chez nous, avec pauvreté et mendicité. 

 

Bébé allongé ou agrippé ?

Pour porter nos tout-petits, nous pensons souvent qu’il faut d’abord les porter en position allongée. Nous transposons dans le porte-bébé la posture de l’enfant couché, bercé, transporté dans son landau. Mais cette position n’est pas indispensable ni toujours la plus adaptée, même au tout début de la vie.

Le petit d’homme est parfaitement adapté pour s’agripper au corps de sa mère et celle-ci est parfaitement équipée pour accueillir son enfant dans un nid quatre étoiles qui répond d’une façon très sophistiquée à ses besoins les plus impérieux : être en relation, avoir chaud, et savourer du bon lait...

Source : http://www.femininbio.com/maman/portage/les-principes-du-portage-2.html